Современный мир немыслим без иммунопрофилактики, позволившей ликвидировать оспу и взять под контроль многие тяжелые инфекции, обуславливавшие высокую заболеваемость и смертность, в первую очередь в детском возрасте. Бурное развитие иммунопрофилактики в течение двух последних десятилетий связано с созданием новых вакцин и успехами иммунологии, позволившими понять многие стороны инфекционного иммунитета и вакцинального процесса. Это помогло нам избавиться от "душевного трепета" перед проведением прививок не только здоровым детям, но и лицам с отклонениями в состоянии здоровья и хроническим больным, вводить одновременно несколько вакцин, сократить список противопоказаний без увеличения частоты прививочных осложнений.
Современные данные не дают основания считать вакцинацию "серьезным иммунологическим вмешательством", способным нарушить "реактивность ребенка", подавить "неспецифические защитные реакции", аллергизировать его и вообще послужить причиной всех бед в предстоящей жизни, как это считалось совсем недавно.
Вакцинозависимый мир. Несмотря на прогресс в этиотропной терапии, вакцинация не утратила свой статус ведущего метода борьбы с инфекциями, хотя цели ее расширились. Если длительное время целью массовых прививок было снижение заболеваемости детскими инфекциями и смертности от них, то в настоящее время главной задачей является поддержание достигнутого эпидблагополучия и распространения его на все новые инфекции. При этом необходимо учитывать выявленный в последние десятилетия феномен вакцинозависимости, который заключается в возвращении управляемых инфекций после прекращения массовых прививок на фоне нулевой или спорадической заболеваемости. Это было многократно продемонстрировано на практике: прекращение прививок или даже временное снижение охвата ими приводит к развитию эпидемий. Это произошло в странах СНГ в 1990-х гг., кода снижение до 50-70% охвата детей полноценными прививками против дифтерии ("щадящая вакцинация") привело к эпидемии дифтерии с более чем 100 000 случаев заболевания, из них около 5 000 с летальным исходом. Прекращение прививок в Чечне привело в 1995 г. к вспышке полиомиелита со 150 паралитическими и 6 летальными случаями. Резкое повышение заболеваемости коклюшем наблюдалось в 70-80-е гг. в Англии, Японии, ФРГ и ряде других стран, где охват прививками снизился в значительной степени под влиянием агитации противников вакцинации.
Календарь иммунопрофилактики. Принятый в 1980 г. Национальный календарь стал тормозом в развитии иммунопрофилактики, так что его ревизия в 1997 и 2001 гг., а также принятие Федерального закона об иммунопрофилактике РФ в 1998 г. завершили важный этап модернизации прививочного дела в России. Заложенные в этих документах положения соответствуют рекомендациям ВОЗ как по набору вакцин, так и по методам и срокам их введения. Новые правила вакцинации и сокращение противопоказаний позволили существенно повысить охват детей прививками без увеличения частоты осложнений. Новый Календарь позволяет использовать весь ассортимент вакцин - отечественных и зарубежных, лицензированных в России, что соответствует духу рыночной экономики и расширяет возможности маневра.

Менингококковая инфекция. По данным ВОЗ ежегодно около 500000 человек заболевают менингококковыми менингитами, не менее 50 000 умирают, у 20% переболевших детей формируются неврологические дефекты. В России ежегодно регистрируется более 4000 случаев генерализованной менингококковой инфекции (18 : 100 000 детского населения), показатель летальности при данном заболевании составляет 12%; преимущественно циркулируют серотипы менингококков А, В и С.
Для профилактики менигококковой инфекции используют полисахаридные вакцины, неэффективные у детей до 2 лет. Эти возрастные ограничения преодолеваются конъюгированными с белком вакцинами: вакцина серогруппы С (несмотря на ее высокую цену - порядка 35 долл. США за 1 дозу) была с успехом использована в Англии для детей первых 2 лет, где этот серотип был доминирующим: это привело к снижению заболеваемости менингитом на 76%, а у детей до 2 лет - на 92%.
В США проводятся массовые прививки конъюгированной 4-компонентной вакциной, включающей все актуальные для страны серотипы, кроме серотипа В. Вакцинация проводится пока с возраста 11 лет, имея в виду контроль менингита среди подростков и особенно студентов колледжей, живущих в общежитиях, среди которых заболеваемость менингитом выше (5,1:100 000), чем среди остального населения.
Очевидно, что использование конъюгированной вакцины для детей 1 года жизни весьма перспективно.
Гемофильная типа b инфекция. В Календарь России с 2011 года введена прививки против гемофильной инфекции (Hemophilusinfluenzae типа b (Hib)), вызывающей гнойные менингиты, тяжелые пневмонии, эпиглоттит. Имеются данные, свидетельствующие, что заболеваемость инвазивными формами Hib-инфекции в России составляет, по меньшей мере, 5,7 на 100 000 населения, она вызывает до 10% тяжелых пневмоний. Заболеваемость Hib-менингитом в Москве оценивается в 5,9 на 100 000 детей в возрасте 0-5 лет, в некоторых регионах России эту этиологию имеют 47% всех менингитов у детей в этом возрасте. Гемофильная вакцина применяется более чем в 100 странах мира, что позволило практически ликвидировать менингиты этой этиологии и снизить заболеваемость тяжелой пневмонией на 20% (в Чили с 5,0 до 3,9 на 1000 детей). Вакцинация привела и к почти полному исчезновению эпиглоттитов: в Финляндии заболеваемость ими снизилась с 7,6 до 0,0 на 100 000 детей до 4 лет, а в США (штат Пенсильвания) с 10,9 до 1,8 на 10 000 госпитализированных детей. Аналогичные данные имеются и по другим странам.

Пневмококковая инфекция. Пневмококковая инфекция - одна из наиболее распространенных инфекций, от которой (от пневмонии, отита, гнойного менингита), по оценке, ежегодно в мире погибает 1 из 200 000 человек, а распространение устойчивых штаммов этого возбудителя резко удорожает и усложняет лечение. Основной трудностью в создании вакцины против этой инфекции является наличие большого числа (около 100) серотипов возбудителя - Streptococcuspneumoniae. Зарегистрированная в России полисахаридная 23-валентная вакцина Пневмо23 включает в себя основные серотипы пневмококков, вызывающих тяжелые заболевания. Она эффективна для лиц старше 2 лет и используется в группах риска по заболеванию и тяжелому течению пневмонии: у пожилых лиц, у ВИЧ-инфицированных, у больных диабетом, с удаленной селезенкой, с кохлеарной имплантацией, с рядом видов иммунодефицита. Опыт вакцинации новобранцев этой вакциной показал ее высокую эффективность в снижении заболеваемости пневмонией, которую в средствах массовой информации все еще связывают с простудой. У детей в детских учреждениях применение этой вакцины не только снижает носительство пневмококков, в т.ч. резистентных к антибиотикам, но и сопровождается иммунокоррекцией, снижая заболеваемость ОРВИ.
Возможность защитить от пневмококковой инфекции детей самого раннего возраста, у которых она наблюдается чаще всего и течет особенно тяжело, стала возможной после создания пневмококковых конъюгированных вакцин. Наибольший опыт накоплен в отношении 7-валентной вакцины Превнар в США, включенные в нее серотипы соответствуют 87% изолятов этого возбудителя от больных детей в США. Вакцина вводится трехкратно, начиная с возраста 2 мес., она способна предотвратить 86% тяжелых инфекций (бактериемия, пневмония, менингит) и 65% перфоративных отитов, вызванных "вакцинными" серотипами пневмококков, в т.ч. 80% штаммов пневмококка с промежуточной и 100% с высокой степенью устойчивости к пенициллину. Однако в отношении всех форм острого среднего отита эффективность оказалась низкой - всего 7%, что объяснимо полиэтиологичностью заболевания. Но в отношении рецидивирующих отитов эффект оказался намного выше. Вакцина оказалась безопасной и эффективной и у детей, родившихся недоношенными.
Грипп и респираторно-вирусная инфекции. Из этой группы болезней управляемой средствами вакцинопрофилактики является лишь грипп. В настоящее время, наряду с цельновирионными вакцинами, широко применяют субъединичные и расщепленные (сплит) вакцины, включающие актуальные штаммы гриппа А1, А2 и В. Использование этих вакцин сокращает заболеваемость привитых, особенно при проведении ежегодной вакцинации. Вакцины способны также изменить течение эпидемии, однако для этого должны быть полно охвачены такие ключевые группы населения, как школьники, медицинские работники, военнослужащие и работники сферы обслуживания. Для снижения смертности от гриппа и его осложнений большое значение будет иметь и вакцинация лиц старше 60 лет, лиц с тяжелыми хроническими заболеваниями (легких, сердца, нервной системы), диабетом.
К сожалению, вакцины против респираторных вирусов пока не доступны для массовой иммунизации, хотя, например, защита детей 1 года жизни от респираторно-синцитиальной инфекции помогла бы предупредить обструктивный бронхит и бронхиолит, а также, возможно, бронхиальную астму, в генезе которой этому вирусу многими авторами отводится заметная роль, вакцину можно ждать через 5-10 лет.
В США для иммунизации призывников используется аденовирусная вакцина, позволяющая предотвратить вспышки этой инфекции в казармах.
Гепатит А. Эта инфекция с фекально-оральным путем передачи, с пиком заболеваемости в раннем возрасте оставляет иммунитет на всю жизнь. С улучшением санитарных условий заболеваемость детей снижается, но растет заболеваемость подростков и взрослых. Для России со значительным резервуаром инфекции в сельской местности и большой восприимчивой прослойкой в городах при достаточно тесном контакте между ними опасность инфекции для горожан особенно велика.
В России зарегистрированы как отечественные вакцины ГЕП-А-ин-ВАК и ГЕП-А-ин-ВАК-Пол (с полиоксидонием), так и зарубежные (Аваксим, Вакта, Хаврикс), они обеспечивают длительный, возможно пожизненный, иммунитет. Вакцинация способна быстро прекратить вспышки гепатита А, как это было показано в 2000 г. в Москве и ряде других вспышек. Эффективной вакцинация оказалась и в воинских коллективах, а также у работников пищевых предприятий, коммунального хозяйства и транспорта. Группами риска являются также лица, посещающие развивающиеся страны, спасатели МЧС, дети в дошкольных учреждениях и их персонал, медицинские работники, внутривенные наркоманы. Пока, однако, вакцинация против гепатита А в России не включена в Национальный календарь и используется лишь по эпидпоказаниям. Иммуногенность вакцины гепатита А не снижается при ее введении вместе с вакциной гепатита В; такой комбинированный препарат - Твинрикс был испытан в сравнении с раздельным введением этих вакцин и показал сходный - очень высокий - процент сероконверсии к обеим вакцинам.
Комбинированные вакцины имеют целью упростить вакцинацию и сделать ее менее травматичной. В частности применение вакцины АКДС сокращает число потребных инъекций для первичной иммунизации с 12 до 4. Однако увеличение числа вакцин ставит вопрос о разработке новых комбинаций. Уже сейчас согласно календарю ребенок до 18 мес. жизни (включая гриппозную вакцину) получает 12 инъекций, при переходе на инактивированную полиовакцину это число возрастет до 16, при добавлении Hib-вакцины - до 20. А есть еще конъюгированные пневмококковая (4 инъекции) и менингококковая (4) вакцины, а также ветряночная (2) вакцина, т.е., уже сейчас используя моновакцины ребенку нужно было бы делать 30 инъекций за 18 мес.
Опыт развитых стран показывает, что альтернативы комбинированным вакцинам нет, они создаются на базе как АКДС (с цельноклеточным коклюшным компонентом), так и АаКДС (с бесклеточным). В России зарегистрированы 2 тетравакцины АКДС + ВГВ (БубоКок и Тританрикс), зарегистрирована пентавакцинаАаКДС + ИПВ + ХИБ и гексавакцинаАаКДС + ИПВ + ХИБ + ВГВ. Есть хорошие результаты включения 7-валентной пневмококковой вакцины в пентавакцину.
В России создана дивакцина корь-паротит, зарегистрированы 3 зарубежные вакцины корь-паротит-краснуха и готовится отечественная тривакцина.
Стоимость комбинированных вакцин, хотя и более высокая, чем ее отдельные компоненты, позволяют экономить на стоимости транспортировки и хранении, а также на инъекционных материалах.
Вакцинопрофилактика неинфекционной патологии. Расширение возможностей вакцинопрофилактики привело к пониманию того, что с ее помощью возможно предупреждение ряда неинфекционных болезней. Вакцинация новорожденных на Тайване против гепатита В привела через 6-12 лет к снижению носительства HBsAg с 10,3 до 1,7% и уменьшению в 4 раза случаев выявления гепатокарциномы. Гипотеза об ассоциации инсулинзависимого диабета у детей с внутриутробной вирусной инфекцией, в т.ч. инфекцией вирусами краснухи, дает основание предполагать, что вакцинопрофилактика этой инфекции может снизить частоту развития указанной патологии. Показано, что эпидемический паротит способствует утяжелению течения диабета 1-го типа, так что прививки таких больных есть также вторичная профилактика этого хронического страдания.
Применение живой вакцины против кори, паротита и краснухи в 2 и 3 раза временно уменьшает клинически проявляемую аллергическую патологию - снижает число диагносцируемых случаев атопического дерматита и аллергического конъюнктивита.
Иммунопрофилактика цервикального рака матки, который ежегодно диагностируется у 470 000 женщин в мире с почти 200 000 смертей, обусловленных этим заболеванием. Связь между раком шейки матки и инфекцией, вызванной человеческим папилломавирусом (HPV), доказана: ДНК HPV определяется в 99,7% образцов, полученных у женщин с раком шейки матки (50% HPV-16, 16% - HPV-18, остальные - HPV-45, 31 и 33). Единственный метод профилактики рака шейки матки - регулярное обследование по Папаниколау, однако охват такими программами, как и чувствительность метода, широко варьируют в различных регионах России. Поэтому папилломавирусные вакцины открывают перспективы вакцинопрофилактики рака шейки матки.
Создаются вакцины против одной из самых распространенных инфекций человека - простого герпеса, так что есть надежда со временем получить не только надежное средство первичной профилактики этой инфекции, но и способ борьбы с ее болезненными рецидивами. На очереди и инфекционный мононуклеоз - тяжелое заболевание, играющее немалую роль и в развитии ряда иммунопролиферативных процессов. Уже созданы вакцины-кандидаты для профилактики цитомегаловирусной инфекции.
Несомненные успехи вакцинопрофилактики позволяют прогнозировать, благополучие по управляемым инфекциям многие годы.