Главному врачу 
                                                                    Филиала ФБУЗ «Центр гигиены и 
эпидемиологии в городе Клинцы Брянской области»
А.В. Кудряшову

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ (ОЦЕНКИ) 

Заявитель _________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
                  (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)
В лице
_______________________________________________________________________________________________________________________
(ф.и.о. руководителя или доверенного лица) 

Юридический адрес заявителя ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Наименование объекта  инспекции __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Фактический адрес объекта______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________

На соответствие________________________________________________________________
(указать нормативный документ)

С проведением:
обследования__________________________________________________________________
лабораторно-инструментальных исследований _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(указать номенклатуру и объём лабораторно-инструментальных исследований)
Прошу выдать:
_____ экземпляра экспертного заключения;
_____ экземпляра акта обследования;
_____ экземпляра протокола лабораторно-инструментальных исследований.
____________________________________________________________________________________
Телефон (факс)________________________________________________________________
Оплату гарантирую  (подпись заявителя) _______________________________________                   
Выбор методов (в том числе проведение оценки на соответствие санитарно-эпидемиологическому законодательству) оставляю за органом инспекции и испытательным лабораторным центром
Наименование получателя результатов выполнения работы: _____________________________________________________________________________________
(ЮЛ или ИП, адрес местонахождения, телефон)
Ф.И.О. ответственного представителя: _____________________________________________________________________________________
(указать ФИО, должность представителя, реквизиты доверенности, контактные данные (телефон, электронная почта))
Согласен на использование персональных данных в целях исполнения работ по заявлению

Реквизиты заявителя: 
ИНН                         			КПП 
ОГРН
Наименование банка 
Банковский идентификационный код (БИК) 
Расчетный счет 
Корреспондирующий счет 
К заявлению прилагаются следующие документы:
1._______________________
2.

Заявитель уведомлен о том, что (копии документов), на основании которых была проведена санитарно-эпидемиологическая экспертиза не подлежат возврату
Заявитель несет полную ответственность за достоверность представленной информации        
________________________________
          Руководитель                                                      
(представитель) организации            _________________                           __________________
                                                                         (подпись)                                           (Ф.И.О.)
_______________«__»________20__г.