Главному врачу 
                                                                    Филиала ФБУЗ «Центр гигиены и 
эпидемиологии в г.Клинцы Брянской области»
А.В. Кудряшову

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
ПРОЕКТНОЙ (ТЕХНИЧЕСКОЙ И ИНОЙ) ДОКУМЕНТАЦИИ
Заявитель _________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
                  (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)
В лице
_______________________________________________________________________________________________________________________
(ф.и.о. руководителя или доверенного лица) 
Юридический адрес заявителя_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Наименование проектной документации:

__________________________________________________________________________________________________________________________
(полное наименование проектной документации)

Разработчик__________________________________________________________________________________________________________

Юридический адрес разработчика____________________________________________________________________

На соответствие:______________________________________________________________________                                           (наименование санитарных правил и норм и т. д.)
Прошу выдать _____ экземпляра экспертного заключения

Телефон (факс) ____________________________________________________________________

Оплату гарантирую (подпись заявителя) _______________________________________
                      
Выбор методов (в том числе проведение оценки на соответствие санитарно-эпидемиологическому законодательству) оставляю за органом инспекции

Наименование получателя результатов выполнения работы: ___________________________________________________________________________________________________________________(ЮЛ или ИП, адрес местонахождения, телефон)
Ф.И.О. ответственного представителя: _____________________________________________________________________________________
            (указать ФИО, должность представителя, реквизиты доверенности, контактные данные (телефон, электронная почта))
Согласен на использование персональных данных в целях исполнения работ по заявлению
Реквизиты заявителя: 
ИНН                        			 КПП 
ОГРН
Наименование банка 
Банковский идентификационный код (БИК) 
Расчетный счет 
Корреспондирующий счет 
К заявлению прилагаются следующие документы:
1._ Проектные материалы ______________________
2._______________________
____________________
На возврат представленной на экспертизу проектной, технической и иной  документации не претендую.
Заявитель уведомлен о том, что (копии документов), на основании которых была проведена санитарно-эпидемиологическая экспертиза не подлежат возврату.____________________	          
Заявитель несет полную ответственность за достоверность представленной информации
О ходе выполнения работ по заявлению, в том числе о результатах рассмотрения заявления и прилагаемых к нему документов, прошу уведомить следующим способом:
-по электронной почте_                                            
-по телефону                                                                         

          Руководитель                                                      
(представитель) организации                 _________________                           __________________
                                                                         (подпись)                                                (Ф.И.О.)

« __ » ________ 20__г.