Главному врачу 
                                                                    Филиала ФБУЗ «Центр гигиены и 
эпидемиологии в городе Клинцы Брянской области»
А.В. Кудряшову

ЗАЯВЛЕНИЕ
на проведение санитарно-эпидемиологического обследования

Заявитель  ___________________________________________________________________________
_________________________  (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

В лице       _ __________________________________________________________________________ 
(ф.и.о. руководителя или доверенного лица )

Юридический адрес заявителя_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Наименование объекта инспекции 
________________________
     ___________________________________________________________________________________
___________________________
Фактический адрес заявителя________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Вид деятельности (работ услуг) и/или назначение зданий, строений, сооружений, помещений:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Задачи, предмет санитарно-эпидемиологического обследования _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Прошу выдать _____ экземпляра акта обследования.
____________________________________________________________________________________
Телефон (факс)________________________________________________________________

Оплату гарантирую  (подпись заявителя) _______________________________________
                     
Выбор методов проведения санитарно-эпидемиологического обследования оставляю за органом инспекции

Наименование получателя результатов выполнения работы: _____________________________________________________________________________________
(ЮЛ или ИП, адрес местонахождения, телефон)
Ф.И.О. ответственного представителя: _____________________________________________________________________________________
(указать ФИО, должность представителя, реквизиты доверенности, контактные данные (телефон, электронная почта))
Согласен на использование персональных данных в целях выполнения работ по заявлению 

Реквизиты заявителя: 
ИНН                        			 КПП 
ОГРН
Наименование банка 
Банковский идентификационный код (БИК) 
Расчетный счет 
Корреспондирующий счет 
К заявлению прилагаются следующие документы:
1._______________________
2._______________________
Заявитель уведомлен о том, что (копии документов), на основании которых была проведена санитарно-эпидемиологическая экспертиза не подлежат возврату

Заявитель несет полную ответственность за достоверность представленной информации        
     _________________	          _____________________
           Руководитель                                                      
(представитель) организации            _________________                           __________________
                                                                         (подпись)                                                (Ф.И.О.)
_______________«__»________20__г.