Главному врачу 
                                                                    Филиала ФБУЗ «Центр гигиены и 
эпидемиологии в городе Клинцы Брянской области»
А.В. Кудряшову

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ 
зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества 

Заявитель _________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
                  (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)
В лице
_______________________________________________________________________________________________________________________
(ф.и.о. руководителя или доверенного лица) 
Юридический адрес заявителя ___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

Наименование объекта инспекции ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Фактический адрес объекта_____________________________________________________________________________ 

____________________________________________________________________________________________________

Вид деятельности  (работ, услуг) и/или назначение зданий, строений, сооружений, помещений  _______________
___________________________________________________________________________________
На соответствие________________________________________________________________
(указать нормативный документ)
С проведением:
обследования__________________________________________________________________
лабораторно-инструментальных исследований _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(указать номенклатуру и объём лабораторно-инструментальных исследований)
Прошу выдать:
_____ экземпляра экспертного заключения;
_____ экземпляра акта обследования;
_____ экземпляра протокола лабораторно-инструментальных исследований.
____________________________________________________________________________________
Телефон (факс)________________________________________________________________
Оплату гарантирую (подпись заявителя) _______________________________________                   
Выбор методов (в том числе проведение оценки на соответствие санитарно-эпидемиологическому законодательству) оставляю за органом инспекции и испытательным лабораторным центром
Наименование получателя результатов выполнения работы: _____________________________________________________________________________________
(ЮЛ или ИП, адрес местонахождения, телефон)
Ф.И.О. ответственного представителя: _____________________________________________________________________________________
(указать ФИО, должность представителя, реквизиты доверенности, контактные данные (телефон, электронная почта))
Согласен на использование персональных данных в целях исполнения работ по заявлению
Реквизиты заявителя: 
ИНН                         			КПП 
ОГРН
Наименование банка 
Банковский идентификационный код (БИК) 
Расчетный счет 
Корреспондирующий счет 
К заявлению прилагаются следующие документы:
1.	_______________________
2.	__________________________________
Заявитель уведомлен о том, что (копии документов), на основании которых была проведена санитарно-эпидемиологическая экспертиза не подлежат возврату.__
Заявитель несет полную ответственность за достоверность представленной информации.

         Руководитель                                                      
(представитель) организации             _________________                           __________________
                                                                         (подпись)                                                (Ф.И.О.)
_______________«__»________20__г.