Главному врачу 
                                                                    Филиала ФБУЗ «Центр гигиены и 
эпидемиологии в городе Клинцы Брянской области»
А.В. Кудряшову

ЗАЯВЛЕНИЕ
на проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы объектов по результатам лабораторно-инструментальных исследований и измерений 
Заявитель _________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
                  (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)
В лице
_______________________________________________________________________________________________________________________
(ф.и.о. руководителя или доверенного лица) 
Юридический адрес: _____________ __________________________________________________

Фактический адрес: ________________________________________________________________
                                 (адрес осуществления деятельности) ____________________________
Просит провести:
1.Лабораторно-инструментальные исследования, измерения (нужное отметить или дописать, 
указать исследуемые показатели и объемы исследований, нормативный документ):
□ освещенности________________________________________________________________
□ микроклимата ________________________________________________________________
□ гамма-фона __________________________________________________________________
□ питьевой воды ________________________________________________________________
□ пищевых продуктов ___________________________________________________________
□ смывов с объектов внешней среды ______________________________________________
□ материала на стерильность _____________________________________________________
□ воздуха ______________________________________________________________________
□ прочие исследования (указать) __________________________________________________
______________________________________________________________________________
2.	Санитарно-эпидемиологическую экспертизу объекта инспекции: _____________________________________________________________________________________
(указать наименование объекта или № протокола)
_____________________________________________________________________________________

С выдачей экспертного заключения на соответствие:_____________________________________
                                                                                  (указать нормативный документ)
___________________________________________________________________________________	                                                                                    
3.	Иные виды работ, услуг: (указать)
□ провести отбор образцов (проб) на исследование
□ выдать протоколы лабораторных исследований в ……….. экземплярах
□ выдать экспертное заключение в ____ экземплярах.
□Для  проведения  работ (услуг) прошу использовать методы:________________________
□Выбор методов (в том числе для проведения оценки на соответствие санитарно-эпидемиологическому законодательству) оставляю за органом инспекции
□Выбор методов и методик оставляю за испытательным лабораторным центром.
Заявитель несет полную ответственность за:
□ достоверность представленной информации
□ качество проведения отбора образцов, в случае, когда отбор проводится представителем заявителя;
Наименование получателя результатов выполнения работы: _____________________________________________________________________________________
(ЮЛ или ИП, адрес местонахождения, телефон)
Ф.И.О. ответственного представителя: _____________________________________________________________________________________
(указать ФИО, должность представителя, реквизиты доверенности, контактные данные (телефон, электронная почта))
Согласен на использование персональных данных в целях исполнения работ по заявлению
Реквизиты заявителя: 
ИНН                        			 КПП 
ОГРН
Наименование банка 
Банковский идентификационный код (БИК) 
Расчетный счет 
Корреспондирующий счет 
К заявлению прилагаются следующие документы:
1._______________________
2._______________________
Заявитель уведомлен о том, что (копии документов), на основании которых была проведена санитарно-эпидемиологическая экспертиза не подлежат возврату
Заявитель несет полную ответственность за достоверность представленной информации        
             
              Руководитель                                                      
(представитель) организации              _________________                           __________________
                                                                         (подпись)                                                (Ф.И.О.) 
_______________«__»________20__г.